Медицинская реабилитация

Изучение показаний к восстановлению локомоторных функций у пациентов с травматической болезни спинного мозга и препятствующих локомоции факторов

Вестник Кузбасского научного Центра СО РАМН, выпуск 1. - Кемерово, 2005. - С. 131-136.

Леонтьев М.А., Овчинников О.Д.
Федеральное государственное учреждение
Новокузнецкий научно-практический Центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (ген. дир. к.м.н. Сытин Л.В.)
нейрохирургическое отделение (зав. Кельмаков В.П.)

Актуальность

Ежегодно в РФ получают травму спинного мозга более 65 человек на 1 млн. населения. В результате увеличения травматизма и снижения летальности накопленный контингент спинальных больных превысил 50 тысяч человек.
Функция передвижения при травматической болезни спинного мозга (ТБСМ) страдает в большинстве случаев. Однако пациенты с одинаковым уровнем и характером поражения могут иметь различные двигательные возможности. Стандартный комплекс двигательной реабилитации в одном случае приводит к восстановлению ходьбы, в другом оказывается несостоятельным, и социальным итогом реабилитационных мероприятий становится глубокая инвалидность.
Для оптимизации обследования и лечения пациентов с ТБСМ, алгоритмизации реабилитационного процесса необходимо выявить все основные лимитирующие факторы (ЛФ), оценить показания и противопоказания к восстановлению локомоции у пострадавших с ТБСМ, что и явилось целью нашей работы.

Методы обследования и лечения

Комплекс обследования включал методы, традиционные для нейрохирургии и ортопедии. Обзорные и функциональные спондилограммы дополнялись, по необходимости, контрастным или МРТ-исследованием. Степень неврологического дефицита и наличие нисходящих влияний изучались на ЭМГ. Помимо моносинаптического ЭМГ-тестирования, использовалась полисинаптическая электродиагностика.
Локомоторно-постуральные функции оценивались по Л. Д. Потехину. Уровень компенсации функций стояния и ходьбы, поддержание положения сидя и повороты в постели оценивались по 5-балльной шкале. Суммируя показатели, мы получали локомоторный балл, интегральную оценку локомоторных возможностей. Проводилось тестирование по госпитальной шкале тревоги и депрессии, клинически значимое значение 7 баллов и выше.
Консервативное лечение включало ЛФК и кинезитерапию, физио- и мануальную терапию, ортезирование. Проводилась аналитическая и полисинаптическая электростимуляция по методикам Л. Д. Потехина, аппаратный и ручной массаж, механотерапия. Медикаментозное лечение включало вазоактивные и нейротропные средства, ноотропы, противоспастические препараты. В ряде случаев использовались новокаиновые и спирт-новокаиновые блокады триггерных зон и двигательных точек мышц.
Наряду с консервативными методами, применялись традиционные и разработанные в клинике Центра ортопедические и нейрохирургические вмешательства; выполнялось хирургичекое закрытие пролежневых ран.

Анализ контингента

Анализ клинического материала выполнен за 2001-2003 гг. По специальным анкетам углубленному изучению подвергнуты 108 пациентов с ТБСМ. Из них 30,6±8,8% женщин, 69,4±8,8% мужчин. Возраст варьировал от 8 до 73 лет, в среднем 34,2 года. В трудоспособном возрасте были 82,4±7,4% пострадавших; мужчины в возрасте от 20 до 40 лет составили 72,2±8,6%. Давность травмы при поступлении от 5 суток до 27 лет, в среднем 2,8 года. В сроки от 6 месяцев до 5 лет поступили 103 (95,4±4,0%) пострадавших. Преобладали пациенты с поражением на уровне грудопоясничного перехода (38,0±9,4%). Полное нарушение проводимости по спинному мозгу имели 72 пациента (66,7±9,0%), остальные 36 были с частичным нарушением (33,3±9,0%).
На момент поступления не передвигались вообще 18 пациентов (16,7±7,2%); 17 человек передвигались в коляске с посторонней помощью (15,7±7,0%); самостоятельно пользовались коляской 39 человек (36,1±9,2%). Могли ходить с подвижной устойчивой опорой 7 (6,5±4,8%), на костылях - 19 пациентов (17,6±7,4%), с тростями и без опоры - 8 пострадавших (7,4±5,0%).
Всего вне инвалидной коляски могли передвигаться 34 пациента (31,5±9,0%). В основном это были пациенты с частичным нарушением проводимости по спинному мозгу (31 пострадавший, 91,2±8,9%), однако в 3 случаях имело место полное нарушение. В то же время 5 пациентов с частичным нарушением проводимости вне инвалидной коляски передвигаться не могли.
Таким образом, всем пациентам были показаны мероприятия двигательной реабилитации; двигательные возможности определялись не только степенью поражения спинного мозга, имелись и другие влияющие факторы.

Показания и противопоказания к восстановлению локомоции

Двигательная реабилитация проводилась, если позволяло общее состояние и не было ЛФ, исключающих физическую нагрузку, наиболее типичные из которых рассмотрены ниже.
Пролежни имелись в 40 случаях (37,0±9,2%). Так как интенсивная физическая активность могла ухудшить общее состояние или раневой процесс, мероприятия двигательной реабилитации не проводились в 27 случаях (67,5±14,8%); у 18 пациентов (45,0±15,8%) пролежни оперированы.
Занятия ЛФК были противопоказаны при наличии общей воспалительной реакции, обширных некрозах (5 пациентов или 12,5±10,4%). Практически полностью исключали ЛФК седалищные бурситы-пролежни (15 пациентов или 37,5±15,4%, из них 12 оперированы), а также обширные пролежни крестца (2 пациента или 5,0±6,8%), в меньшей степени - вертельных областей.
Эпицистостомические свищи имели 8 пациентов (7,4±5,0%), из них только один мог заниматься ЛФК, в остальных случаях при активизации развивалась гематурия либо обострялось хроническое воспаление.
Обострение уроинфекции перенесли 12 пациентов (11,1±6,0%) и не могли приступить к ЛФК в течение 3-4 недель после купирования острого процесса: даже минимальная нагрузка провоцировала повторные обострения.
Неустранённая компрессия спинного мозга встретилась в 44 наблюдениях (40,7±9,4%), в связи с чем 24 пациента (54,5±15,0% или 22,2±8,0% от общего числа) оперированы; двигательная реабилитация в полном объёме не проводилась.
Недостаточная консолидация перелома позвоночника отмечена в 7 случаях (6,5±4,8%). Активизация могла увеличить деформацию позвоночника, ЛФК назначалась в строго ограниченном объёме. Все пациенты этой группы ранее были оперированы на позвоночнике в других медицинских учреждениях. В трёх случаях давность ТБСМ менее 6 месяцев; первичная стабильность не была достигнута в ходе хирургического вмешательства. В четырёх случаях стабилизирующая операция была выполнена в сроки от 6 до 15 месяцев, после чего рекомендован постельный режим в течение полугода (?!).
Ортопедическая патология нижних конечностей препятствовала ЛФК в 36 наблюдениях (33,3±9,0%). Посттравматические деформации имели 4 пациента (3,7±3,6%), паралитические - 32 (29,6±8,8%). Консервативное лечение проводилось в 22 случаях (20,4±7,8%), хирургическое в 14 (13,0±6,4%).
Тревожно-депрессивные расстройства изучены среди 59 пациентов по госпитальной шкале тревоги и депрессии. Средний балл тревоги 8,6; средний балл депрессии 5,4 (см. график).

Зависимость балла тревоги и депрессии от давности травмы

График отражает зависимость тревожно-депрессивных расстройств от давности травмы (от двух месяцев до 14 лет), колебание абсолютных значений тревоги и депрессии изображены тонким пунктиром, утолщенными линиями представлены линии аппроксимации. По усреднённым кривым, максимальный балл депрессии (7,5 балла) и минимальный балл тревоги (также 7,5) соответствуют сроку 320-370 дней с момента травмы.
Изучена зависимость между двигательными возможностями пациентов и выраженностью тревожно-депрессивных расстройств, которая в целом носит нелинейный характер. Наиболее высокий средний балл депрессии у пациентов, передвигающихся с посторонней помощью (6,4). Наиболее высокий средний балл тревоги среди пострадавших, которые не передвигаются (9,7).
Рассматривая показания к восстановлению двигательных функций среди пациентов с полным нарушением проводимости, мы учитывали, что начальный уровень локомоторных навыков необходим всем пациентам, так как повышает социально-бытовую адаптацию, оказывает общеукрепляющее действие, снижает риск трофических расстройств. Известно, что некоторые пострадавшие даже с полным нарушением проводимости на уровне С7-D1 способны передвигаться на костылях. Кроме того, в большинстве случаев возможна положительная неврологическая динамика, которая тем вероятнее, чем раньше начаты мероприятия двигательной реабилитации.

Выводы

Двигательные возможности пациентов определяются уровнем травмы и степенью поражения спинного мозга, однако прямой зависимости между этими категориями нет, возможно, из-за других влияющих факторов. Преобладали пострадавшие (66,7±9,0%) с полным нарушением проводимости по спинному мозгу. Помимо тяжести самой травмы, восстановлению локомоторно-постуральных функций препятствуют различные осложнения.
Пролежни той или иной локализации встретились в 37±9,2% случаев, эпицистостомы в 7,4±5,0%. Обострение уроинфекции констатировано в 11,1±6,0% случаях. В 40,7±9,4% наблюдений имелась неустранённая компрессия спинного мозга, в 6,5±4,8% нестабильность позвоночника на уровне травмы. Ортопедическую патологию нижних конечностей, которая потребовала дополнительного лечения, имели 33,3±9,0% пострадавших. Среди пациентов с ТБСМ распространены тревожно-депрессивные расстройства; клинически выраженная депрессия наиболее характерна для пациентов, передвигающихся с посторонней помощью и не передвигающихся вообще. Показатели депрессии нарастают к году с момента травмы.
Таким образом, мероприятиям двигательной реабилитации препятствуют трофические и урологические осложнения, острые воспалительные заболевания, когда физическая активность утяжеляет общее состояние и прогноз. Двигательная реабилитация возможна только в сокращённом объёме при подготовке к оперативному лечению на позвоночнике, низкой толерантности к физической нагрузке вследствие сопутствующих заболеваний и осложнений, недостаточной консолидации позвоночника на уровне травмы.
Нередко оперативное вмешательство на позвоночнике является своеобразным ЛФ. Показания к декомпрессирующим и стабилизирующим операциям требуют дальнейшего уточнения, так как в ряде случаев отодвигают начало двигательной реабилитации на неопределённый срок и не улучшают прогноз на восстановление функций.
Полное нарушение проводимости по спинному мозгу, в том числе и верифицированный полный анатомический перерыв, не является противопоказанием к проведению мероприятий двигательной реабилитации, однако, в зависимости от уровня травмы и прогноза на восстановление локомоции, двигательная реабилитация может проводиться в сокращённом объёме.
Высокая распространённость тревоги и депрессии среди спинальных пациентов требует обязательного психологического тестирования до начала реабилитационных мероприятий.